งานบริการกลาง

บันทึกเมื่อวันที่ 07 กุมภาพันธ์ 2560 ชม 0 ครั้ง

บุคคลที่มีสิทธิ์ขอ	หลักฐานในการขอ
ผู้ป่วย	1.บัตรประชาชนผู้ป่วย 2.แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
บิดา /มารดา	1.บัตรประชาชนผู้ป่วย 2.บัตรประชาชนผู้ขอ 3.ทะเบียนบ้านผู้ป่วย 4.แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
คู่สมรส	1.บัตรประชาชนผู้ป่วย 2.บัตรประชาชนผู้ขอ 3.ทะเบียนสมรส 4.แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
บุตร บรรลุนิติภาวะ	1.บัตรประชาชนผู้ป่วย 2.บัตรประชาชนผู้ขอ 3.ทะเบียนบ้านผู้ขอ 4.แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
พี่น้อง ที่มีบิดา/มารดาเดียวกัน	1.บัตรประชาชนผู้ป่วย 2.บัตรประชาชนผู้ขอ 3.ทะเบียนบ้านผู้ป่วย 4.ทะเบียนบ้านผู้ขอ 5.แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
ตัวแทน หรือผู้รับมอบอำนาจ	1.บัตรประชาชนผู้ป่วย 2.บัตรประชาชนผู้ขอ 3.หนังสือมอบอำนาจ 4.แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา

หมายเหตุ
1.เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนา ระบุ เพื่อใช้ในกรณีขอประวัติการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลทันตกรรม คณะทันตแพทยศาสตร์เท่านั้น

2.ทุกรายการจะต้องพิมพ์ แบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษา และ หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล ให้ผู้ป่วยเซ็นต์ชื่อยินยอมเปิดเผยประวัติ (สำคัญที่สุด)

3.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ 1ใบ โดยผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา